Mortalität und Menge: eine hinreichende QualitätsKorrelation?

Obwohl die Korrelation zwischen Rückkehr der Störche im Mai und Anzahl der Geburten durchaus hinreichend gezeigt werden kann, bringt dennoch nicht der Storch die Kinder. Das ist bitter, aber wahr.

Bei einfachen 2er-Korrelationen hinterfrage ich daher regelmäßig, ob auch tatsächlich ein Sachzusammenhang besteht.
Besonders, wenn aus einem vermeintlichen Zusammenhang politisch, strategische Entscheidungen abgeleitet werden, die, wie in diesem Fall, die Existenz von Krankenhäusern gefährden.

Kann man also eine Wechselwirkung zwischen Ergebnisqualität und Anzahl an Operationen wirklich zeigen und wenn ja, ist sie hinreichend, um eine ganze Krankenhauslandschaft umzugestalten?

Gestützt wird der Zusammenhang bisher durch das Bauchgefühl eines jeden, durch heftig diskutierte und kritisierte evidenzbasierte Untersuchungen und aktuell durch eine Studie der BertelsmannStiftung .
(die Diskussion streitet darum:”Was ist Qualität?” Solange das nicht geklärt ist, bleiben evidenzbasierte Studien evident, und erklären lediglich das dem Augenschein nach Erkennbare)

Ergebnisqualität wird in der Studie der BertelsmannStiftung definiert als “geringe Mortalität”.
Stirbt der Patient während des Aufenthalts, indem er auch operiert wurde, dann war die Qualität der OP schlecht.
Stirbt er nicht, dann war die Qualität der OP gut.
(meine weiteren Fragen beziehen sich ausschließlich auf die Ergebnisqualität. Einflüsse der Struktur- und Prozessqualität sind gesondert zu betrachten)

Hier beginnen die ersten Fragen:
Wie wird in der Studie sichergestellt, dass der Tod ausschließlich durch die OP eingetreten ist? Oder andersherum gefragt: wäre der Patient auch ohne OP gestorben?
Ländliche Krankenhäuser haben ein überaltertes Einzugsgebiet und leiden unter dem „Selective Referral“-Ansatz (SR). Die Patienten wählen das nächstgelegene Krankenhaus, so entsteht eine negative Selektion. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient aufgrund seines Alters stirbt, ist deshalb dort höher. Eine Wechselwirkung zur OP ist damit aber nicht ableitbar.
Der Zusammenhang Qualität, Tod, Menge lässt sich also nicht ohne weiteres ableiten.

Lebensqualität und Langzeitbetrachtung:
Kommt Qualität wirklich in der Sterblichkeitsrate zum Ausdruck? Oder zeigt sich Qualität nicht vielmehr in einer dauerhaft erhöhten Lebensqualität nach einer OP?
Denn glücklicherweise bleiben ja mehr Patienten nach einer OP am Leben, als dass sie sterben.

Ein Beispiel:
Krankenhaus1 operiert Hüfte auf Menge. Die OP muss schnell und zügig verlaufen. Mit Zement werden kleinere Ungenauigkeiten in der Passform schnell ausgeglichen. Der Patient stirbt nach der OP nicht, wird mobilisiert und entlassen.
Krankenhaus2 operiert Hüfte knapp unterhalb der Mindestmenge. Der Operateur ist ein Künstler und passt die Hüfte exakt ein. Der Patient stirbt nach der OP nicht, ist schneller mobilisiert und entlassen.
Vordergründig sehen beide Beispiele identisch aus. Jedoch hat der Zement aus Krankenhaus1 keine so lange Lebensdauer wie die künstliche Hüfte. Er lockert sich, löst sich, der Patient hat Schmerzen und muss erneut zur OP.
Der Patient aus Krankenhaus2 ist 10 Jahre länger schmerzfrei und genießt eine höhere Lebensqualität.
Ohne die Berücksichtigung der subjektiv empfundenen nachhaltigen Lebensqualität und der Revisionsquote kann die Qualität einer OP nicht seriös festgestellt werden. Eine Langzeitbetrachtung ist also notwendig.

Erfahrene Operateure brauchen keine Menge:
Eigene Interviews mit erfahrenen operativ tätigen Oberärzten haben ergeben, dass die Ärzte zu Beginn jeder OP-Ausbildung durchaus einen Zusammenhang zwischen Menge und Qualität sehen (gemäß der Idee des „Practice Makes Perfect“-Ansatz). Allerdings, und das ist der interessante Punkt, sei nicht das Operieren die Herausforderung, sondern der Umgang mit der Komplikation. Um die Komplikation rasch zu erkennen und richtig zu reagieren, dazu braucht es die Übung, dazu braucht es die Menge an OPs, die dann die Qualität steigern.
Jedoch: ist einmal ein Know-How entwickelt, verhält es sich wie beim Radfahren, dann reichen ein paar OPs im Monat aus, um sein Know-How zu wahren.
Bei erfahrenen Operateuren ist der Zusammenhang zwischen Menge und Qualität also nicht mehr gegeben. (Aktuelle ausländische Studien bestätigen dies.)

Menge macht monoton und unkonzentriert:
Schon Taylor und Ford mussten miterleben, wie sich die Arbeiter gegen eine Monotonisierung ihrer Aufgaben wendeten. Zwar wurden die Arbeiter durch die Wiederholung ein und der selben Vorgehensweise schneller, aber auch unkonzentrierter, gelangweilter, demotiviert und unbeteiligt. Die Fehlerquote stieg.
Zwar hat sich die Idee der Fließbandarbeit bis heute gehalten, aber die Prozesse sind so adaptiert, dass sie die Neugierde des menschlichen Geistes bedienen. Gruppen wechseln sich mit ihren Aufgaben ab, ergänzen andere Gruppen bei Bedarf, sind dazu aufgerufen, Verbesserungsvorschläge zu machen.
Ich hielte es für fatal, wenn wir diese mehr als 100jährige Erfahrung in unseren Krankenhäusern nun erneut nachholen wollten.

Fazit:
Die einfache Korrelation zwischen Qualität=geringe Mortalität und Menge ist also leider nicht gegeben. Damit sind nicht alle Überlegungen zu Konzentration von Leistungsangeboten automatisch hinfällig. Aber um eine sorgfältige Begründung für eine solche Konzentration zu liefern, sollte die Variabilität der statistisch untersuchten Parameter erweitert werden.

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